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まず「①無知・未経験・不慣れ 」 間違った方法である事や危険がある事も知らず、正しい方法に慣れていなければ、危険を回避できない。一見単純そうな話ですが実はもっと根が深いです。 いわゆる新人に限らず 作業環境や現場が変われば新規入場教育が必要ですし、専門外の作業をすれば誰もが新人です。
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次に「②危険の軽視・慣れ」 ようやく作業に慣れ始めた頃にも多く発生するのですが、年季の入ったベテランもやらかして死んでいますね。 要は「危険性は知っているが、こうせざるを得ない。慣れているから大丈夫」と考えやすい。 それが事故の少なからぬ割合を占めています。 twitter.com/ishiimark_sign…
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「④連絡不足」というのは、原因はどうであれ「結果的に安全上の伝達事項が伝わっていない状況」です。 ・そもそも伝えていない ・事務的には伝えるが理解させる気はない ・伝えたつもりだが その方法がムチャクチャ ・分かりやすく伝えているが誰も聞いちゃいない それら全てが連絡不足に含まれます。
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「⑤集団欠陥」という言葉は少し分かりにくいかもしれませんが、要は職場や現場全体の雰囲気・風土自体が、安全を軽視した状況になっているという事です。 そない言うたかて予算も工期もないし仕方がない、誰が悪いかといえばキリがないンですが そのせいで事故が起きる訳で。 twitter.com/ishiimark_sign…
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「⑥近道・省略行動」 近道行動と省略行動に共通するのは、手っ取り早く目的を達成するために「本来すべきこと」を怠ってしまう点。 近道とは本来必要な工程を飛ばす事ですが、文字通り(本来の通路を通らず)危険箇所を通ってしまう例もある。手順の一部を省略しようとする行為も本質的には同様です。
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その事例は「⑦場面行動本能」に分類できましょう。 人間は何か一つに集中していると他の状況が見えにくくなります。いきおい突然のアクシデントが発生した瞬間には意識がその一点に集中してしまい、他の危険を意識できないまま 咄嗟の行動を本能的に起こしてしまいがちです。 twitter.com/tmrb2/status/1…
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それに対して「⑧パニック」は目の前の状況に慌てふためいて頭の処理が追いつかなくなり、普段なら出来た筈の判断や行動も ままならなくなる状況です。 場面行動本能に共通する所もありますが、頭と体がフリーズしたせいで非常用ボタンを押せなくなる事もある。要は「いったん落ち着け」という事です。
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「⑨錯覚」これがまた厄介です。 人間の頭のアルゴリズムは、様々な情報を効率的に処理する為に「おそらくこうだろう」という判断で蓋然性を補ってしまう部分もありましょう。このボタンを押すなと言えば「このボタンを押すんだっけ」となる事もあるし、開口部を塞げと言えば 塞がっていると思い込む。
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次に「⑩高年齢者の心身機能低下」の件。 私自身が早速ソレを実感する事になったのは残酷な事実ですが、心身の衰えを自覚できるという点では未だにナウいヤングなのでしょう。 何はともあれ10年前には当たり前に出来ていた事が出来なくなりましたし、我が国では労働者が高齢化している傾向にあります。
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そして「⑪疲労」…これの扱いも聊かデリケイトですね。 まず事業者は労働者が無駄に疲労するような方法で作業させるべきでないですし、労働者は無駄に疲労する事の無いように体を休めるべきである。 少なくとも言えるのは「無駄に疲れる仕事の方法は誰も得をしないどころか損をする」ということです。
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「⑫単調作業による意識低下」 変化のない同じ作業を反復して続けていると、心的飽和の状態となり注意力が低下し…、ごく簡単にいえば「飽きてくる」という事ですね。 勤務態度や真面目さの話ではなく意識、処理能力のレベルでそうなってくるため、何とか踏ん張って集中しても判断力は落ちている事に。
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最後にようやく「③不注意」について触れます。 ヒューマンエラーにつながる要因には意図的なものとそうでないものがあるとして、誰も意図的にミスをしたいワケではない。 では全てを不注意で括れるかと言えば、あくまで「12種類の要因の一つに過ぎない」のです。互いに要因の背景になっていてもです。
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ではヒューマンエラー12分類という文脈での「不注意」の本質とは何か? それを問うとすれば結局のところ、人間の注意力にはどんなに頑張っても(あるいは頑張らなくても)「限界がある」という事ではないでしょうか。 要は何かに集中する事によって、その他の何かに意識が回らなくなってしまうのです。
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缶詰の直火調理に対する注意喚起の理由が「内部のコーティング材」への影響に関する懸念であるのと同様に、食品容器も多くがその欠点を補う目的から何らかの「複合材料」になっていると常に思っていた方が良いかと思います。 丼型カップ麺のPS製容器も 実際には表面にPEのコーティングがされています。 twitter.com/ishiimark_sign…
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水を吸って膨らむボール状の玩具を誤飲した重大事故の件、もちろん窒息の危険もあるのでしょうが 日本小児科学会のInjury Alertを検索してみますと「腸閉塞」となった複数の事例が上がっていますね… 開腹手術に至った例もありますし、小さな欠片の誤飲でも事故になった例が。 twitter.com/kochijiko/stat…
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人様の額装された絵画作品に液体をぶち撒く不逞の輩がいたとします。 たとい表面がガラスで保護されていても、防水シーリングやパッキンが施されていなければ「下から液体が浸みてくるのでは?」と皆様もご心配でしょう。そこで油彩額の構造を図にしてみましたが… 下手すりゃ毛細管現象で濡れるかも。
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もっとも私共の本業は美術や芸術とは離れた位置にありますから、そうした額装の構造についても然程に専門でもないのですが、サイン業界では簡易なポスターフレームなども含めた様々なハードウェアを活用する事も多いため(特に屋外では)水抜けや水密性などについても普段からカナリ気を揉む分野です。
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令和3年度の労働災害による死亡事例を先日から整理していたのですが、やはり「歩いていたら転んで負傷して死んだ」といった事例が幾つか挙がっていますね… ご飯を買いに出かけた百貨店の敷地内で(雪で)転んだり催事場の開店準備をしているうちに倒れたりと状況は様々ですが、転倒災害にはご注意を。
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私自身は「転倒災害が死亡事例に直結する事例」の殆どが、頭部の強打や頸椎損傷などによるものかと踏んでいたのですが、「転倒で大腿骨を骨折して入院・加療していたところ合併症で死亡」といった事例も複数件が記載されています。 「たかが転倒・されど転倒で人は死ぬ」の考えは 共有してゆきたい処。
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弊社でお馴染みの白モブ人体を 現場の安全衛生などの説明に用いますと「保護帽を着用していないじゃないか」といったツッコミが入る事も多いです。 これは棒人間と同じく「省略した」表現であって、そもそも全裸じゃないかと言いたい気持ちもありますが、実は何かを描き足すほど「裸感」が増しますね。
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石に突き刺さった聖剣を引き抜く場合であれ、大きなかぶを人力(+犬猫鼠)で無理やり引き抜く場合であれ、まず初めに注意すべきことは「抜けるか抜けないか」だけでありません。 力任せに引っ張って抜けた場合あるいは一部が破断した場合に、その反動で後ろに勢いよく転倒する危険性を想定すべきです。